O BRUXISMO INFANTIL: da Bruxaria à Ciência.

                                              

Até pouco tempo atrás, cerca de 20-30 anos mais ou menos, o bruxismo era um problema raro de acontecer na infância. Entretanto, com o estilo de vida das famílias urbanas e as crescentes demandas e exigências impostas às crianças cada vez mais cedo, vemos o bruxismo se manifestar como uma situação frequente em tenra idade.

O termo “bruxismo” origina-se da palavra grega “brychein”, que significa triturar ou ranger os dentes e do sufixo “mania”, isto é, compulsão. Foi citada na literatura odontológica pela primeira vez em 1907 por Marie Pietkiewicz, que utilizou a expressão LA BRUXOMANIE (bruxomania). A partir de 1930 o termo bruxismo se consolidou e passou a ser mais utilizado.

As referências mais antigas a que temos acesso são aquelas descritas na Bíblia, que apresentam o ranger de dentes acompanhado a sentimentos de sofrimento intenso, como ódio, angústia, medo e punição divina. Havia também aqueles que relacionavam empiricamente esta disfunção à presença de vermes e outros parasitas, ou então à existência de bruxas, espíritos ou demônios .

Por definição, o bruxismo é um hábito involuntário, espontâneo e inconsciente, ou melhor dizendo, uma parafunção caracterizada pelo excessivo apertamento e/ou ranger dos dentes em movimentos não mastigatórios da mandíbula, ocorridos tanto durante o dia como durante a noite. Este quadro pode levar a sobrecarga e complicações nas estruturas do sistema estomatognático.

O bruxismo pode ser classificado como cêntrico, relacionado ao apertamento, ou excêntrico, caracterizado pelo ato de ranger e deslizar os dentes em lateralidade e/ou protrusão. É considerado internacionalmente como uma desordem do sono, podendo se manifestar em diferentes graus (leve, moderado ou severo).

A etiologia desta parafunção é, muitas vezes, complexa e multifatorial, sendo que seu mecanismo ainda não foi completamente elucidado. A seguir, estão relacionadas as principais causas citadas na literatura:

- desequilíbrio oclusal (interferências, contato prematuro, trauma oclusal), maloclusão, diminuição da dimensão vertical e disfunção temporomandibular;

- desequilíbrio aminérgico do sistema nervoso central;

- hereditariedade/genética;

- transtorno clínico, neurológico ou psiquiátrico (paralisia cerebral, síndrome de Down, transtorno do déficit de atenção e hiperatividade, bulimia);

- fatores iatrogênicos (uso ou retirada de substâncias ou medicamentos, excesso de material restaurador);

- relação com outros transtornos do sono (síndrome das pernas inquietas, distúrbio comportamental do sono, ronco e apnéia do sono; falta de higiene do sono, estímulos visuais excessivos por televisão, computador e vídeo games antes de dormir, sonambulismo, terror noturno, pesadelos, enurese noturna, falar dormindo, baba);

- aspectos emocionais e psicológicos individuais (ansiedade, agressividade, hiperatividade, agitação, estresse, tensão muscular, cobranças excessivas, frustração, competitividade, depressão, medos, hostilidade, problemas familiares, crises existenciais, sentimentos reprimidos, raiva, problemas de alfabetização e aprendizagem, problemas de inadequação, timidez, dificuldade de relacionamento social, insegurança, grande senso de responsabilidade e auto-disciplina, tristeza, irritabilidade, impaciência);

- respiração bucal e patologias respiratórias de repetição (rinite, sinusite, bronquite, asma, hipertrofia de adenóides e amígdalas);

- alterações posturais (postura de cabeça baixa e anteriorizada, alterações musculares na língua);

- hábitos orais (morder objetos, lábios, roer unhas, mascar chicletes) e de sucção não-nutritivos (chupetas, mamadeiras, chuquinhas);

- dieta pouco consistente, hábitos alimentares incorretos (excesso de produtos industrializados, com açúcares, corantes/conservantes, cafeína...);

- disfunções urológicas, desordens endócrinas (hipertireoidismo) e outros fatores sistêmicos (deficiências nutricionais, vitamínicas, de cálcio e magnésio, infecções intestinais parasitárias, distúrbios gastrointestinais decorrentes de alergia alimentar, disfunção renal, cefaléia, dor de ouvido);

- outros fatores: privação do contato materno, parto cirúrgico.

Uma vez que a cavidade bucal possui um forte potencial afetivo, além de ser um local privilegiado para a expressão de impulsos reprimidos, emoções e conflitos, o bruxismo pode ser considerado uma resposta de escape. Dessa forma, algumas crianças, por não conseguirem satisfazer seus anseios, desejos e necessidades, acabam por ranger os dentes.

Poucas são as pesquisas publicadas na literatura científica sobre o bruxismo infantil. Estima-se uma prevalência em torno de 30%, aumentando significativamente com a idade.

Quanto maior o prolongamento da amamentação, menor ocorrência da parafunção (FERREIRA, TOLEDO, 1997).

O diagnóstico muitas vezes é feito pelos próprios pais, que observam este comportamento em seus filhos, especialmente durante o sono, ou então, no período em que os primeiros dentes começam a nascer, por volta de um ano de idade. Antonio et al. (2006) creditam à imaturidade do sistema neuromuscular a causa do bruxismo em bebês.

Outros tantos casos podem ser descobertos pelos profissionais, em consultas odontológicas de rotina, ao serem observadas facetas de desgaste anormais generalizadas nos dentes. Casos mais severos podem levar à mobilidade, necrose pulpar, formação de fístula, contribuindo para acelerar a rizólise e provocar alterações na cronologia de erupção dos dentes permanentes. Outras consequências são migração dental; fraturas de cúspides, raízes e restaurações; hipersensibilidade; lesões na língua; mucosa e lábios. Também é possível verificar a presença de hipertrofia e dor em alguns músculos faciais e mastigatórios, além de dor, desgaste e disfunção na articulação temporomandibular. Radiograficamente, observa-se o aumento do espaço pericementário e o espessamento da lâmina dura.

Constatado o problema, é importante que sejam levantadas o maior número de informações possíveis junto aos pais, como a história médica pregressa e atual, os hábitos e práticas alimentares, rotina e higiene do sono, queixas de dor, relacionamento familiar/social, mudanças na rotina (mudança de casa/escola, nascimento de um irmão, morte, conflitos), processos inerentes ao desenvolvimento (parto, amamentação, hábitos orais, desmame, desfralde, escolarização...) e avaliação do perfil psicológico da criança para selecionar a melhor forma de intervenção de forma individualizada.

Os tratamentos propostos para o bruxismo precisam abranger vários aspectos: o dentário, o médico e o psicológico. E passam por toda a forma de criação e rotina da criança.

O uso de medicamentos se mostrou ineficaz, visto que sua suspensão acarreta o retorno dos sinais e sintomas. A indicação de suplementos vitamínicos contendo magnésio foi aventada, mas necessita de mais pesquisas clínicas que comprovem riscos x benefícios do seu uso. Aconselhamento e/ou psicoterapia, quando bem executados, podem ser muito válidos na redução ou cura do bruxismo. Fisioterapia, fonoaudiologia e técnicas de relaxamento também são sugeridas como medidas terapêuticas.

Na Odontologia, podem ser realizados os ajustes oclusais para eliminar interferências, placas de mordida ou outros tipos de aparelhos e técnicas ortopédicas funcionais ou ortodônticas.

As placas interoclusais protegem os dentes e outras estruturas do desgaste, mas possuem um efeito temporário, pois necessitam que a função e a coordenação muscular sejam recuperadas paralelamente. Elas não impedem que o apertamento nem a atrição dos dentes aconteça. A tensão da musculatura mastigatória e os circuitos neurais patológicos permanecem, levando ao desgaste ou fratura da placa. Assim, torna-se um paliativo pouco eficaz a longo prazo.

O uso de Pistas Diretas Planas tem se mostrado como a melhor opção terapêutica para estes casos, já que está presente em tempo integral,sem atrapalhar a fala e a mastigação da criança, e evitando o desconforto que seria usar um aparelho, ao mesmo tempo em que atua como estímulo funcional e promove o crescimento e desenvolvimento das bases ósseas. Crianças tratadas com esta técnica apresentam alívio da musculatura facial, atenuação dos movimentos do bruxismo e eliminação dos desgastes dos dentes e fraturas. O padrão neuro-oclusal habitual é modificado (acompanhe logo abaixo um caso clínico ilustrativo).

A correção da maloclusão ou a obtenção do equilíbrio oclusal funcional funcionam como um fator-chave para o sucesso do tratamento. Nesse caso, a Ortopedia Funcional e a Ortodontia podem ser necessárias a médio e longo prazo.

Medidas simples e básicas, como realizar a higiene do sono e melhorar os hábitos alimentares, são fundamentais. O parto normal, a amamentação e o desestímulo aos hábitos orais nocivos se mostram claramente como formas primárias de prevenção a esta e outras tantas desordens do sistema estomatognático. Ainda, respeitar o processo de desenvolvimento infantil, agir com empatia e acolhimento frente às necessidades físicas e emocionais da criança e evitar atitudes que estimulem uma independentização precoce são de grande valia, auxiliando no tratamento ou mesmo evitando o surgimento do problema.

Este é um assunto de âmbito multiprofissional e que deve ser seriamente considerado à medida que afeta a saúde, a estética, o crescimento e desenvolvimento, o bem-estar integral da criança e sua qualidade de vida.

E afinal de contas, já dizia o ditado:

«No creo en brujas, pero que las hay, las hay»...



Caso clínico: paciente do sexo masculino, 5 anos de idade, mordida profunda (com diminuição da dimensão vertical), bruxismo, atrofia funcional mastigatória (de 2º. grau).





Tratamento: intervenção com pistas diretas Planas e orientação mastigatória. As pistas são feitas em resina fotopolimerizável, idênticas às usadas em restaurações, apenas nos dentes posteriores (molares decíduos). Foi realizado o levante da mordida e o destravamento da oclusão, permitindo o reequilíbrio oclusal funcional e estimulando o correto desenvolvimento do sistema estomatognático.  O bruxismo desapareceu em menos de 4 meses após a terapêutica.





Acompanhamento: Paciente aos 18 anos, com dentição permanente completa e bom equilíbrio oclusal, sem ter recebido nenhum outro tipo de intervenção ortopédica ou ortodôntica.



Avaliação funcional: realização dos movimentos de lateralidade com equilíbrio do ângulo funcional mastigatório (AFMP), demonstrando a harmonia oclusal e estética obtidas. Sem recidiva dos sinais e sintomas de bruxismo.

* Texto baseado na monografia de Especialização em Ortopedia Funcional dos Maxilares de Cristina S. C. Mariotti, orientada pelo Prof. Antonio Fagnani Filho, Ciodonto, 2011.

Referências citadas:

 FERREIRA, MIDT; TOLEDO, AO. Relação entre tempo de aleitamento materno e hábitos bucais. Rev ABO Nac, v. 5, n. 6, p. 317-20, 1997.

ANTONIO, AG; et al.Bruxism in children: A warning sign for psychological problems. J Can Dent Assoc, v. 72, n. 2, p. 155-60, 2006.



EU PLANAS, TU PLANAS, ELE PLANAS...

Você cresceu obedecendo as Leis Planas e não sabia?

Uma coisa é certa: independente da idade, sua boca cresceu (ou ainda vai crescer) obedecendo o que esse cara falou. E nem interessa se você acredita ou não acredita nele ou então se você, até hoje, sequer tinha ouvido falar desse tal de Pedro Planas, um grande dentista espanhol, observador, estudioso, mestre e fundador da escola de Reabilitação Neuro-Oclusal (RNO). Ficou curioso? Então deixe-me apresentá-los...

Pedro Planas dizia que a característica predominante do homem, desde que este povoou o globo terrestre, é o afã de descobrir, a sede do conhecimento; sendo esta sua autêntica vocação que o leva à aventura. O homem primitivo, impulsionado por essa ânsia de saber, sentiu a necessidade de suprimir a dor, de possuir uma eurritmia ou estética e de realizar uma função. Foram estas 3 necessidades aplicadas à face e à boca que deram origem à Odontologia. As duas primeiras necessidades (dor e estética) vêm sendo bem supridas pela atual prática clínica. Quanto à função, infelizmente, continua-se fracassando; pois a função perfeita, sob o ponto de vista da RNO, é alcançada por muito poucos profissionais. 

“O importante é não parar de questionar. A curiosidade tem sua própria razão de existir” Albert Einstein

“

O que levou Pedro Planas a desenvolver todo o conhecimento da RNO foi sua curiosidade em entender por que a boca, que era o seu paciente doente, morria. Rapidamente, concluiu que a boca morria por duas causas: a cárie e a periodontopatia. Relativamente à morte por cárie, observou que existiam métodos para atacá-la precocemente através da alimentação sem excesso de açúcares, boa higiene, terapêuticas avançadas ou precoces e preventivas, etc.

Assim, passou a se preocupar com a periodontopatia, cuja causa fundamental, sem negar a importância da placa dental bacteriana, era o trauma (ou microtrauma) oclusal, que tanto pode ser produzido por hipo ou hiperfunção. Isto acontecia porque os dentes se encontravam mal posicionados dentro do espaço bucal, para realizar a função mastigatória, ou melhor dizendo, porque a boca não estava equilibrada.

Dessa forma, aprofundou-se no estudo da Ortodontia, a ciência capaz de movimentar os dentes, imaginando que com ela seria possível prevenir ou curar o desequilíbrio oclusal, e por consequência, a parodontose. Entretanto, apesar dos resultados estéticos, o trauma prosseguia e, inclusive, piorava após a intervenção. As consequências, após anos do término do tratamento, eram as recidivas e as lesões periodontais, que o paciente aceitava e segue aceitando com maior ou menor resignação.

Inconformado com o insucesso das terapêuticas disponíveis, partiu, Pedro Planas, por outra linha de raciocínio: a de que a função cria o órgão e o órgão proporciona a função, originária de uma excitação neural. Assim, um estímulo fisiológico, produz uma função e um desenvolvimento fisiológicos; enquanto que um estímulo patológico, do contrário, produz uma resposta de desenvolvimento patológica. E assim nasceu a RNO, isto é, o estudo da etiologia e gênese dos transtornos funcionais e morfológicos do sistema estomatognático, com o objetivo de eliminar, reabilitar ou reverter os estímulos nocivos o mais precocemente possível, para que, excitando os centros neurais receptores  fisiologicamente, se obtenha uma resposta de desenvolvimento normal e equilibrada.Tais terapêuticas se aplicam desde o nascimento até a senilidade.  

De acordo com Planas, a sociedade civilizada cada dia necessita menos do aparelho mastigatório para moer os alimentos, pois já, desde o nascimento começa a ingerir mamadeiras e papinhas, que mais tarde se transformam em croquetes e hambúrgueres; ou seja, alimentos praticamente triturados, facilitando deglutir sem mastigar. Assim, a maioria dos problemas do sistema estomatognático tem como etiologia a atrofia funcional mastigatória, provocada por nosso regime alimentar civilizado desde o nascimento (onde, além de tudo, o desmame precoce é a regra).

A terapêutica preconizada por Planas se baseia na excitação neural das terminações nervosas das Articulações Temporomandibulares (ATM), pelo movimento póstero-anterior proporcionado pelos músculos mastigatórios; e dos periodontos, por esfregamento oclusal durante os deslizamentos mandibulares à direita e à esquerda (bilaterais e alternados) na mastigação. Dessa forma, na presença de atrofias funcionais, o equilíbrio oclusal pode ser obtido através de desgastes seletivos ou aparelhos ortopédicos.

Aqueles que acreditam erroneamente no simples determinismo genético ou na discrepância entre o padrão ósseo e o padrão de crescimento, aplicam terapêuticas tardias, traumáticas e mutilantes (extrações, cirurgias, aparelhos extra-bucais...). Por isso, Planas já dizia claramente: precisamos abolir a frase clássica de que “é preciso esperar”...

“Nossa clínica nos demonstrou que se uma boca se mantém em equilíbrio e desenvolve uma função fisiológica, ou se recupera em um determinado momento de seu desenvolvimento com técnicas adequadas, não sofrerá recidivas nem lesões periodontais e se manterá até a senilidade com uma fisiologia perfeita. Por exemplo, um desgaste seletivo bem feito aos dois anos, pode salvar uma boca para toda a vida.Esta é a verdadeira medicina da boca.  Isto é a Reabilitação Neuro-Oclusal!”

E você, já observou se a sua boca ou a do seu filho está funcionando direitinho? Não perca a continuação deste assunto: mastigação, atrofias funcionais, desenvolvimento do sistema estomatognático sob a ótica da RNO, diagnóstico, tratamento e muito mais!

Atrofia funcional em criança de 5 anos. Observa-se a mordida profunda e os caninos sem facetas de desgastes fisiológicas derivadas de uma função mastigatória plena, dificultando/travando os movimentos mandibulares bilaterais alternados e interferindo negativamente sobre o crescimento. Perceba como essa situação passa facilmente despercebida pela maioria das pessoas, inclusive profissionais.

Mel, seus filhotes e a Ortopedia Funcional dos Maxilares

Não faz muito tempo que nossa cachorrinha, a Mel, deu cria. Uma ninhada de cinco filhotinhos fofos de Cocker: três machos e duas fêmeas. Pois bem, passada a euforia do nascimento, logo percebemos que um deles tinha um pequeno problema – as patinhas traseiras quase não se mexiam.

Conforme ele ia crescendo, parecia que o defeito se agravava. Em compensação, era o que mais mamava. Mamava tanto que tinha o dobro do tamanho dos seus irmãos. Por isso e por ser de cor parecida, acabou sendo chamado de Mamão.

Mamão não precisava nem sair do lugar. Mel tinha tanto leite que o mesmo escorria direto para sua boquinha faminta. Com isso, ficava cada dia mais gordo e preguiçoso. E suas patinhas cada vez mais atrofiadas.

Quando sentiu que seus filhotes já estavam maiorzinhos, Mel decidiu retomar sua rotina e, paulatinamente, se afastava mais deles e por períodos cada vez maiores. Assim, quando queriam mamar, os cachorrinhos precisavam ir atrás da mãe para não ficar com fome. Mamão começou a ter dificuldades para se alimentar. Algumas vezes, conseguia se arrastar com as patas da frente até onde a Mel estava, outras vezes, tínhamos que ajudá-lo.

Assim foi, até que percebemos que se as coisas continuassem daquele jeito, Mamão precisaria sempre de algum tipo de “muleta” para sobreviver. Então tivemos uma idéia inusitada! Já que estimular ele a se arrastar com as patas dianteiras estava fazendo com que as traseiras funcionassem cada vez menos, por que não fazer o contrário: amarrar as patinhas da frente para que ele fosse obrigado a usar as de trás? E não é que funcionou! A necessidade de comer para sobreviver fez com que ele superasse seu pequeno defeitinho, recuperando a função das pernas e tornando-as fortes o bastante para aprontar poucas e boas por aí.

Taí uma forma fácil de entender o que significa a Ortopedia Funcional. Através de estímulos neuro-motores, muitas vezes realizados por meio de aparelhos, recuperamos a forma e a função das estruturas da face que possam estar atrofiadas devido a aspectos genéticos e/ou ambientais.

Atualmente, o aleitamento artificial em substituição à amamentação*, a introdução de hábitos orais deletérios (principalmente chupetas e mamadeiras), seguida por uma dieta de consistência pastosa e macia que não estimula a mastigação tem feito com que a boca (e demais estruturas oro-faciais) das crianças não se desenvolva perfeitamente e fique atrofiada tal qual a patinha do Mamão. Para corrigir este problema e restabelecer o equilíbrio, a estética e a saúde como um todo – a Ortopedia Funcional dos Maxilares é uma ferramenta excelente!

Ah, e o Mamão? Vai muito bem, obrigada, e, claro, aprontando todas por aí.

*Desde 1991, a Organização Mundial de Saúde, em associação com a UNICEF, vem empreendendo um esforço mundial no sentido de proteger, promover e apoiar o aleitamento materno.

As recomendações da Organização Mundial de Saúde relativas à amamentação são as seguintes: ·         As crianças devem fazer aleitamento materno exclusivo até aos 6 meses de idade. Ou seja, até essa idade, o bebé deve tomar apenas leite materno e não se deve dar nenhum outro alimento complementar ou bebida. ·         A partir dos 6 meses de idade as crianças devem receber alimentos complementares e manter o aleitamento materno. ·         As crianças devem continuar a ser amamentadas até os 2 anos de idade ou mais.

Dez passos para o sucesso da amamentação, segundo recomendações da OMS/UNICEF:  1. Ter uma norma escrita sobre aleitamento materno, a qual deve ser rotineiramente transmitida a toda a equipe de cuidados de saúde. 2. Treinar toda a equipe de cuidados de saúde, capacitando-a para implementar esta norma. 3. Informar todas as grávidas atendidas sobre as vantagens e a prática da amamentação.  4. Ajudar as mães a iniciar a amamentação na primeira meia hora após o parto. 5. Mostrar às mães como amamentar e como manter a lactação, mesmo que tenham de ser separadas de seus filhos. 6. Não dar ao recém-nascido nenhum outro alimento ou bebida além do leite materno, a não ser que seja por indicação médica. 7. Praticar o alojamento conjunto - permitir que mães e os bebés permaneçam juntos 24 horas por dia.  8. Encorajar a amamentação sob livre demanda (sempre que o bebé quiser). 9. Não dar bicos artificiais ou chupetas a crianças amamentadas. 10. Encorajar a criação de grupos de apoio à amamentação, para onde as mães devem ser encaminhadas por ocasião da alta hospitalar.

(Para mais informações consulte o site http://www.unicef.org/programme/breastfeeding/baby.htm )

   Segundo o Conselho Federal de Odontologia, a partir da Resolução CFO – 185/93, Ortopedia Funcional dos Maxilares é a especialidade que tem como objetivo tratar a maloclusão através de recursos terapêuticos, que utilizem estímulos funcionais, visando ao equilibrio morfo-funcional do sistema estomatognático e/ou a profilaxia e/ou o tratamento de distúrbios crânio-mandibulares, recursos estes que provoquem estímulos de diversas origens, baseados no conceito da funcionalidade dos órgãos.

P.S.: Dedico este texto ao professor Germano Brandão que, em meu primeiro contato com a Ortopedia Funcional dos Maxilares, tão bem a ilustrou com um exemplo semelhante, atiçando minha curiosidade e fazendo com que eu mergulhasse de cabeça nesta instigante especialidade. Isto se refletiu em toda a minha prática profissional e vida pessoal, questionando, quebrando paradigmas e  pesquisando sempre mais para exercer uma Odontologia coerente com as  necessidades mais básicas das crianças (como mamar, respirar, mastigar, falar...) e a busca da qualidade de vida que tanto almejamos para nossos filhos. Também a todo o grupo NEOM-RB (Núcleo de Estudos em Ortopedia dos Maxilares - www.neom-rb.com.br), à Dra. Gabriela Dorothy de Carvalho, autora do livro SOS Respirador Bucal - Uma Visão Funcional e Clínica da Amamentação; e ABONAM (Associação Brasileira de Odontologia Neonatal e Aleitamento Materno) pelo incansável trabalho na disseminação de conhecimentos tão importantes aos profissionais de saúde no que tange a prevenção, diagnóstico e tratamento das alterações funcionais do Sistema Estomatognático.